Bolnik, fant v 19. letu starosti je, po nekajdnevni hospitalizaciji na otroškem oddelku Splošne bolnišnice Maribor, umrl 4.11.1995. Njegova starša sta zatrjevala, da je otrokova smrt posledica zdravniške napake in sta se z ugovorom obrnila na pristojni organ nadzora v bolnišnici. Ker pravega odziva v internem pritožbenem postopku ni bilo, sta za pomoč prosila varuha človekovih pravic.

V postopku internega nadzora se je bolnišnica očitno zganila šele ob posredovanju varuha . Dne 26.9.1996 je posebna komisija bolnišnice sestavila poročilo o poteku zdravljenja umrlega bolnika, v katerem je ocenila, da je bilo zdravljenje ustrezno ter da ni bila opuščena nobena preiskava oziroma dejavnost ali terapija, ki bi lahko privedla do poslabšanja bolnikovega stanja.

Splošna bolnišnica Maribor s poročilom komisije staršev umrlega otroka očitno ni seznanila in jima ni vročila izvoda poročila. Tako sta bila starša s poročilom seznanjena šele ko jima ga je poslal varuh. Z ugotovitvami in zaključki poročila nista soglašala in sta dopolnjeno pritožbo skupaj s pripombami poslala razsodišču, pa tudi drugim organom Zdravniške zbornice Slovenije. V nadaljevanju obravnavanja pritožbe staršev umrlega otroka je bilo potrebnih več intervencij na ministrstvo za zdravstvo ter zlasti na posamezne organe Zdravniške zbornice Slovenije, da je prišlo do odločitve pristojnega organa zbornice.

Predsednik Odbora za pravnoetična vprašanja zdravniške zbornice je 29.5.1997 zapisal, da je "največja zagata v omenjenem primeru dejstvo, da ni bila opravljena obdukcija in da tako vzrok smrti ni znan". Predsednik odbora hkrati ugotavlja, da je napaka zdravnika, da obdukcija ni bila napravljena, saj zakon jasno pravi, da je obdukcija obvezna pri vsaki nenadni smrti oziroma pri vsaki smrti, kjer je vzrok neznan ali nejasen. Odbor se je "tako znašel v položaju, ko ne razpolaga z dovolj dejstvi, da bi lahko v omenjenem primeru sprejel pošteno presojo". Odbor je primer "kljub vsemu" predal tožilcu zbornice, ki je dokumentacijo o zadevi prejel 24.10.1997. Izvedensko mnenje je bilo izdelano 23.10.1998, tožilec zbornice pa je varuha 7.12.1998 seznanil z odločitvijo, da ne najde elementov kršitev, na podlagi katerih bi lahko sestavil obtožnico v postopku pred razsodiščem zdravniške zbornice.

Vsekakor lahko z zaskrbljenostjo ugotovimo, da so bila potrebna več kot tri leta od smrti pobudnika, da sta njegova starša v internem pritožbenem postopku in pred organi Zdravniške zbornice Slovenije zvedela za končno odločitev o njuni pritožbi . Postopek pa bi bil še dolgotrajnejši, če ne bi posredoval varuh z opozarjanjem, da je za posameznika lahko učinkovit le tak pritožbeni postopek, ki je hiter in končan v razumnem roku.

Pritožbene možnosti bolnika oziroma njegovih svojcev je treba urediti na pregleden, enostaven in prizadetemu posamezniku razumljiv način. Hkrati je treba zagotoviti, da bo odločitev pritožbenega organa znana v razumnem času tako, da bo onemogočeno zavlačevanje postopka, kar pri prizadetem posamezniku vzbuja pomisleke glede poštenosti in nepristranskosti postopka.