Posebni varovalni ukrep (PVU) je po Zakonu o duševnem zdravju (ZDZdr) nujen ukrep, ki se ga uporabi zaradi omogočanja zdravljenja osebe ali zaradi odprave oziroma obvladovanja nevarnega vedenja osebe, kadar je ogroženo njeno življenje ali življenje drugih, huje ogroženo njeno zdravje ali zdravje drugih ali z njim povzroča hudo premoženjsko škodo sebi ali drugim in ogrožanja ni mogoče preprečiti z drugim, blažjim ukrepom. Kot posebna varovalna ukrepa zakon določa telesno oviranje s pasovi (fiksacija) in omejitev gibanja znotraj enega prostora. ZDZdr tudi določa, da se PVU uporabi le izjemoma in lahko traja le toliko časa, kolikor je nujno potrebno glede na razlog njegove uvedbe, pri čemer posebni varovalni ukrep telesnega oviranja s pasovi ne sme trajati več kot štiri ure. Po preteku navedenega obdobja zdravnik preveri utemeljenost ponovne uvedbe posebnega varovalnega ukrepa (četrti odstavek 29. člena ZDZdr).

Ugotavljamo, da je praksa v posameznih zdravstvenih in socialnih ustanovah, ki uporabljajo tovrsten PVU, različna. Nekateri to zakonsko določilo razumejo kot obvezo, da se pacient vsake štiri ure tudi dejansko odveže in nato, če je treba, znova fiksira. Drugi zgolj vsake štiri ure preverjajo potrebo po nadaljevanju ukrepa, torej brez dejanske odprave ukrepa in njegove ponovne uvedbe. Prepričani smo, da je možno najti argumente za eno in drugo rešitev. Na strani pristojnega ministrstva pa je naloga, da pripravi takšno spremembo zakonskega določila, ki bo omenjeno nejasnost odpravljala. Na to potrebo smo Ministrstvo za zdravje že opozorili. Bolnišnicam smo ob tem predlagali, da se v primeru, če je pacient tudi dejansko odfiksiran, to v evidence posebej navede hkrati s časovnim razdobjem, v katerem je bil PVU dejansko ukinjen. Poudarjamo tudi, da je treba posebno pozornost nameniti fiksacijam v obdobjih, ko pacient spi in osebju dati jasna navodila o tem, ali se ga zaradi morebitne ukinitve PVU zbuja in preverja potrebnost ponovne uporabe PVU. Predvsem pa je treba pred vsako njegovo nadaljnjo uvedbo preveriti, če namena, ki ga zasleduje PVU, ni možno doseči na drug način. PVU je namreč skrajno sredstvo, ki se ga uporabi zgolj takrat, če druga sredstva (pogovor, nadzor in podobno) niso učinkovita.

V tej zvezi smo obravnavali zadevo pobudnika, ki nas je seznanil s prisilno hospitalizacijo v Psihiatrični bolnišnici Vojnik (v nadaljevanju: bolnišnica). Navajal je, da je bil pri njem takoj po sprejemu izveden PVU fiksacije, ki je trajal več kot 72 ur. Ob tem je večkrat prosil za vodo, vendar se je osebje do njega obnašalo neprimerno.

V odgovoru na njegove navedbe je bolnišnica sporočila, da je bilo osebje zdravstvene nege pri pobudniku stalno prisotno in ob tem skrbelo za njegov neposredni nadzor z merjenjem vitalnih funkcij, osebno higieno, izločanjem, hranjenjem in uživanjem zadostnih količin tekočin. Vse to je bilo beleženo na listu intenzivne nege.

Ko smo obiskali bolnišnico (sicer v vlogi državnega preventivnega mehanizma) smo med drugim skrbno pregledali dokumentacijo o izvajanju PVU v primeru pobudnika in se pogovorili z osebjem ter tudi s pobudnikom, ki je bil še vedno na zdravljenju na oddelku pod posebnim nadzorom.

Ugotovili smo, da je bila fiksacija v primeru pobudnika izvedena takoj po sprejemu v bolnišnico 10. 7. 2012 ob 20.20. Glede na evidence o izvedbi PVU (List intenzivne nege ali nepretrganega varovanja pacienta, Sprememba/ponovna uvedba/podaljšanje/ukinitev PVU, Obrazec o posebnem varovalnem ukrepu (PVU) je ukrep trajal do 15. 7. 2012 do 12h, ko je bil pobudnik odfiksiran in je bil nad njim (kot je navedla bolnišnica) uveden »nadzor«. PVU je bil vsake štiri ure sicer »zaključen« in znova »začet«, čeprav iz evidenc nismo mogli razbrati, da bi bil pobudnik sploh kdaj v obdobju 112 ur dejansko odfiksiran. Osebje bolnišnice je med našim obiskom sicer potrdilo, da se pacientov med posameznimi obdobji fiksacije (torej vsake štiri ure) v praksi ne odfiksira, saj bi bilo to lahko "nevarno". Posebej skrb vzbujajoča pa je bila naša ugotovitev, da so se ob konkretni uporabi PVU v primeru pobudnika nekateri obrazci vodili zelo pavšalno. Tako smo lahko ugotovili, da je bila vrsta obrazcev o PVU dejansko skopiranih s povsem enako navedbo: »Pacient je še vedno jezav, verbalno agresiven. Pod vplivom je psihopatoloških doživljanj. Še vedno je potencialno nevaren za sebe in okolje.« V zapisu se je pri tem spreminjal le datum, ura in podpis zdravnika. Omenjeni obrazci so bili npr. uporabljeni tudi za čas 12. 7. 2012 med 20.00 in 24.00 uro, 13. 7. 2012 med 24.00 in 4.00 uro in 13. 7. 2012 med 4.00 in 8.00 uro. Za ta čas se je izpolnjeval tudi obrazec o Spremembi/ponovni uvedbi/podaljšanju/ukinitvi PVU. Tudi iz njega so izhajale podobne ugotovitve, kot so bile zapisane v Obrazcu o posebnem varovalnem ukrepu (PVU). Vendar pa je List intenzivne nege ali nepretrganega varovanja pacienta kazal povsem drugačno stanje. Tako je bilo v njem navedeno, da je bil pobudnik 12. 7. 2012 ob 20. uri »miren, se dviguje v postelji, želi domov«, ob 21. uri »ob sprejemanju tih, miren in sodelujoč«, nato pa, da je od 22. ure do 13. 7. 2012 ob 6. uri spal. Isti dan ob 7. uri se je (kot smo lahko razbrali) zbudil, dremal in prosil, da se ga odfiksira. Tudi ob osmi uri, ko je bil znova uporabljen že omenjeni skopirani Obrazec o posebnem varovalnem ukrepu (PVU), je zapis v Listu intenzivne nege povsem nasproten, saj naj bi bili »miren, pogovorljiv, lepo jedel, pravi, "da je fajn, če maš koga zunaj, ki ti sporoča, kaj se dogaja…(ptica)"«.

Ob obisku smo tudi ugotovili, da je bil del sobe, namenjene izvajanju PVU na moškem sprejemnem oddelku bolj podoben skladišču kot nadzorni sobi. Menili smo, da morebiti tudi za nadzor neprimerni prostori kažejo na točnost navedb pacientov, s katerimi smo se ob obisku pogovorili, da osebje med fiksacijo ni stalno prisotno. Ponovno smo tudi izpostavili skrb vzbujajoče navedbe pobudnika, da je moral med fiksacijo dalj časa klicati osebje, ko je bil žejen in da mu je osebje zvečer namestilo posodo za opravljanje velike potrebe, nakar je več kot 15 minut klical, da so mu jo odstranili. Poudarili smo, da ZDZdr jasno določa, da je treba osebo, pri kateri je bil uporabljen PVU, nadzorovati, spremljati njene vitalne funkcije in strokovno obravnavati ves čas trajanja PVU. Stalni nadzor je nujen tako zaradi varnosti pacienta kot tudi njegovih nujnih potreb. Tako je nesprejemljivo, da mora pacient zaradi odsotnosti osebja, ki bi moralo biti stalno prisotno, npr. trpeti žejo, čakati na posodo za opravljanje potrebe ali odstranitev le te. Zato smo predlagali, da bolnišnica v prihodnje zagotovi stalno prisotnost osebja pri fiksiranem pacientu in tudi ustrezen stalen nadzor te prisotnosti.

Na podlagi vseh zbranih informacij smo tako v tem primeru lahko ugotovili, da je pri uporabi PVU v primeru pobudnika prišlo do nepravilnosti. Izvedba PVU je bila v tem primeru po naši oceni (vsaj v določenem delu) namreč v nasprotju z zahtevami zakona, evidence so se vodile pavšalno in površno. Ker iz omenjenih razlogov ni možno jasno ugotoviti potrebe po fiksaciji ves čas njenega trajanja, predvsem pa tudi ne oceniti možnosti, da bi se isti cilj dosegel z milejšimi sredstvi, nismo mogli izključiti možnosti, da je v konkretnem primeru prišlo do prekomernega posega v pravice pobudnika. Tudi pomanjkljivo vodenje obrazcev ob uporabi PVU v primeru pobudnika oziroma velik razkorak med posameznimi evidencami je porajal dvom v upravičenost uporabe PVU v tem primeru. Postavilo se nam je tudi vprašanje, če je zdravnik pobudnika sploh videl, ker se je podpisal pod zapis da naj bi bil pobudnik agresiven in jezav, v resnici pa je bil bodisi miren ali je (upoštevajoč zapis iz Lista intenzivne nege) spal.

Zaradi navedenega smo predlagali, da bolnišnica potek konkretne fiksacije (znova) skrbno pregleda in na podlagi ugotovljenih napak ustrezno ukrepa. Hkrati smo predlagali, da na ugotovljene pomanjkljivosti opozori zdravnike, ki PVU in njihovo ponovno uvedbo odrejajo in hkrati vzpostavi učinkovit nadzorni mehanizem, da do takšnih nepravilnosti, kot smo jih lahko ugotovili v primeru pobudnika, ne bo več prihajalo. Bolnišnico smo posebej tudi opozorili, da je pri uporabi PVU treba upoštevati načelo ultima ratio. To pomeni, da je fiksacija pacienta skrajni ukrep. Zdravnik mora pri odreditvi PVU tako presojati, kateri je najmilejši možni ukrep, s katerim je še možno doseči želeni učinek. Pri ponovni uvedbi pa je treba posebej presoditi, če ni pri pacientu prišlo do takšnih sprememb, ki bi omogočale uporabo milejšega ukrepa. Pri tem smo pripomnili, da ob pregledu dokumentacije nismo mogli ugotoviti, da bi zdravniki ob izpolnjevanju obrazcev o uporabi PVU izrecno opredeljevali razloge, ki zahtevajo uvedbo oziroma nadaljnjo uporabo prav najbolj skrajnega ukrepa in ne drugih, milejših. Zato smo predlagali, da bolnišnica zdravnike opozori na potrebo, da v obrazce vedno vnesejo tudi razloge, ki govorijo za izbiro določenega (in ne morebiti milejšega) ukrepa.

Bolnišnica je v prvem odzivu na te naše ugotovitve in predloge navedla, da v pregledani zdravstveni dokumentaciji ni bilo zaslediti nepravilnosti. Menila je, da so bili v primeru pobudnika skrbno izpolnjeni vsi intenzivni listi, ki ovržejo njegove in naše trditve. V zvezi z omenjeno pritožbo je bil po sporočilu bolnišnice opravljen tudi inšpekcijski nadzor, ki je ovrgel sume zlorabe PVU.

Ker se z omenjenim odgovorom nismo strinjali, smo bolnišnici pisali znova in opozorili, da se naše ugotovitve niso nanašale na (ne)izpolnjevanje obrazcev o uporabi PVU, temveč na njihovo pomanjkljivo izpolnjevanje. Znova smo poudarili, da smo ugotovili očiten razkorak v opisu pacienta, njegovega obnašanja in zatrjevane potrebe po nadaljnji fiksaciji med vsebino obrazca List intenzivne nege in Obrazca o posebnem varovalnem ukrepu (PVU). Predvsem v slednjem bi ga moral po naši presoji zdravnik ob odločitvi o (nadaljnji) fiksaciji pregledati in zapisati lastna opažanja in ugotovitve. Glede na to, da so bili Obrazci o posebnem varovalnem ukrepu (PVU) od 11. 7. 2012 od 8. ure do 13. 7. 2012 ob 16. uri (razen podpisa zdravnika) povsem identični, pa bi težko govorili o lastnih opažanjih treh različnih zdravnikov, ki so v omenjenem času odobrili nadaljevanje PVU. Bolnišnico smo opozorili tudi, da nas sicer preseneča njen kratek in pavšalen odgovor, ki je brez vsakršne obrazložitve in ki zavrača ugotovitve Varuha.

V ponovnem odzivu bolnišnice je ta sporočila, da so bili vsi zdravniki z ugotovitvami Varuha seznanjeni in opozorjeni na natančno in skrbno izpolnjevanje in beleženje ugotovitev v zvezi s psihičnim stanjem pacienta in potrebo po PVU. Bolnišnica je tudi navedla, da slednje vsakodnevno kontrolira in opozarja na morebitne pomanjkljivosti ter dosledno spoštovanje oziroma upoštevanje ZDZdr in spoštovanje in primeren odnos do pacienta. Bolnišnica je navedla, da so poudarili osebno odgovornost vsakega posameznega zdravnika, ki se odloča za uvedbo PVU in da se upravičenost fiksacije, kot je opredeljeno v ZDZdr, ugotavlja vsake štiri ure.

Upoštevajoč navedeno pričakujemo, da bo bolnišnica v prihodnje zagotovila uporabo telesnega oviranja kot varovalnega ukrepa v skladu z zakonom in vzpostavila ustrezen nadzorni mehanizem, da do takšnih nepravilnosti, kot smo jih lahko ugotovili v primeru pobudnika, ne bo več prihajalo. Navedeno bomo v okviru svojih pristojnosti in pooblastil vsekakor skrbno preverjali. 2.3-14/2012