Na Varuha se je obrnil pobudnik, ki je potreboval operacijo sive mrene in zamenjavo leče. Pobudnik je želel vstavitev večžariščne leče, ki predstavlja nadstandard. ZZZS mu je pojasnil, da doplačilo nadstandardne leče ni mogoče. Varuh je ZZZS predlagal, da zavarovancem omogoči doplačilo nadstandardne storitve, saj ni razumno, da se pacientu (če se odloči za »nadstandardno lečo«) ne omogoči plačilo pravice iz zdravstvenega zavarovanja, ki bi mu sicer pripadala, če bi se odločil za lečo, ki ni predmet nadstandarda. ZZZS našega predloga ni sprejel. Ocenjujemo, da je ZZZS v primeru pobudnika kršil določbe 14. in 22. člena Ustave in načelo dobrega upravljanja.

* * *

Pobudnik se je na Varuha obrnil v zvezi z operacijo sive mrene in zamenjavo leče. Pobudnik je želel vstavitev večžariščne leče, ki bi mu omogočila normalen vid na vseh razdaljah. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) omenjene leče in postopka za njeno zamenjavo ne plača, ampak poravna le stroške za zamenjavo enostavnejše leče. Pobudnik je bil pripravljen plačati razliko, ki bi nastala v primeru, da se odloči za vstavitev večžariščne leče. Na ZZZS so mu pojasnili, da doplačilo nadstandardne storitve ni možno. Nadstandardna leča in njena zamenjava sta v celoti strošek pacienta.

Varuh se je že leta 2016 ukvarjal s to problematiko. Že takrat in sedaj ponovno smo ZZZS predlagali, »da se zavarovancem omogoči doplačilo nadstandardne storitve, saj ni razumno, da se pacientu (če se odloči za »nadstandardno lečo«) ne omogoči plačilo pravice iz zdravstvenega zavarovanja, ki bi mu sicer pripadala, če bi se odločil za lečo, ki ni predmet nadstandarda«.

ZZZS pojasnjuje, da je zavarovanim osebam v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja kot standardna storitev zagotovljena operacija sive mrene praviloma z implantacijo monofokalne intraokularne leče. Ta storitev je skladno z veljavnimi predpisi in obračunskimi modeli zdravstvenih storitev opredeljena kot celota in je ni mogoče obračunavati glede na vrednost uporabljenega oziroma vgrajenega materiala in vrednost ostale zdravstvene storitve oziroma tehnik operacije. Posledično tudi ni možno delno kritje stroškov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in doplačilo zavarovane osebe za nadstandard. ZZZS to ocenjuje kot prednost, saj bi se lahko zavarovanci, ob hitrem razvoju medicinskih tehnologij in materialov, kmalu znašli v položaju, da bi morali skoraj za vse storitve doplačevati, lahko bi prihajalo tudi do neenake obravnave pacientov. Izvajalci pa bi imeli možnost za prosto zaračunavanje nadstandardnih storitev ali materiala, pri čemer zavarovanci ne bi bili zaščiteni niti v smislu vgrajenega materiala niti v smislu cene za storitev.

ZZZS meni, da je pri operaciji sive mrene v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, z določitvijo standarda storitve enaka pravica zagotovljena vsem zavarovancem, ne glede na njihov socialni in finančni položaj. Ker gre v primeru operacije oči z vstavitvijo večžariščne leče za zahtevnejši postopek in uporabo ter vstavitev materiala, ki ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, je potrebno takšno operacijo obravnavati kot samostojno celoto tudi pri plačilu. ZZZS nas je še seznanil, da v prihodnje ne načrtuje sprememb na tem področju.

V zvezi s tem se je sicer že pred časom podobno kot Varuh opredelil tudi Razširjen strokovni kolegij za oftalmologijo (RSK) na 76. sestanku RSK dne 3. 12. 2014. RSK meni, da ima vsak pacient pravico do standardne operacije sive mrene iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. RSK je zato predlagal, da pacient, ki izbere nadstandardno storitev, doplača storitev v znesku, ki je nad standardno storitvijo. RSK še pojasnjuje, da pri operacijah sive mrene z vstavitvijo večžariščne leče ne gre zgolj za vstavitev in uporabo druge (nadstandardne) leče, temveč je celoten postopek obravnave bolnika nekoliko drugačen od standardnega operacijskega posega, zlasti v delu priprave bolnika na operacijo in implantacije, ki je pri vstavitvi večžariščne leče zahtevnejši. Gre torej za doplačilo nadstandardne storitve in ne le za doplačilo nadstandardne leče.

Drugačno stališče je po mnenju Varuha tudi protiustavno in v nasprotju z določbama 14. člena Ustave, ki določa enakost pred zakonom in prepoved diskriminacije ter 22. člena Ustave, ki določa enako varstvo pravic, skladno s katerim je vsakomur zagotovljeno enako varstvo njegovih pravic v postopku pred sodiščem in pred drugimi državnimi organi, organi lokalnih skupnosti in nosilci javnih pooblastil, ki odločajo o njegovih pravicah, dolžnostih ali pravnih interesih. Upoštevati je treba namreč izhodiščno dejstvo, da vsi zavarovanci plačujejo enaka sredstva v blagajno ZZZS. To pa pomeni, da so vsi zavarovanci upravičeni do enake obravnave. Nobene razumne razlage ni, da ZZZS ne sprejme argumentacije RSK. Ravnanja državnih institucij/organov morajo biti v naprej predvidena na način, da je posamezniku zagotovljena pričakovalna pravica, ki je v tesni povezavi z načelom varstva zaupanja v pravo in pravne varnosti. Predvidljivost zakonskih posledic konkretnih ravnanj je torej bistvo pravne varnosti in eno temeljnih meril, ki se pričakuje od ravnanja organov odločanja v razmerju do posameznikov. Če je pobudnik ustrezno plačal zdravstveno zavarovanje, je utemeljeno pričakoval, da mu bo omogočeno plačilo zdravstvene storitve, ki jo krije zdravstveno zavarovanje v osnovnem obsegu – za ostalo pa bi seveda doplačal.

Doktrina o »pozitivnih« dolžnostih države temelji na premisi, da imajo vsi državni organi pozitivno dolžnost varovati človekove pravice ali kratko »varovalno dolžnost« (Schutzpflicht).^[1] Državni organi morajo s tem zagotoviti, da se bo uresničevalo tudi načelo enakosti pred zakonom, kar pomeni, da mora biti enakopravnost na podlagi ustave in zakona v čim večji meri zagotovljena tudi v izvedbeni pravni praksi. Država je torej dolžna zagotavljati pravno varnost, saj je v pravni državi predvidljivost vedenja in ravnanja vrednota, ki naj bo kar najbolj uresničevana. Pričakovanje, ki je pravno varovano (pričakovalna pravica) nastane osebi, ki ima konkreten zahtevek za pridobitev določene pravice, temelječ na veljavnem pravu. Z drugimi besedami to pomeni, da je bil pobudnik protiustavno izločen iz zavarovalnega sistema zgolj zato, ker je zahteval dražjo storitev. Njegova izhodiščna pozicija je bila ovrednotena na način, kot da ne bi ničesar plačal v blagajno ZZZS. Za razlikovanje pri obravnavanju zavarovancev s strani ZZZS, ki so vsi izpolnili enake pogoje glede plačila, ni utemeljenega razloga.

ESČP je izoblikovalo standardno formulacijo za razmejevanje med neupravičenim in upravičenim razlikovanjem, ki je na splošno uporabna za vse primere razločevanj iz 14. člena ustave. Tipična primera sta Belgian Linguistic in Marckx v. Belgija z dne 13. junija 1979, A 31 (Berger,Volume I, s. 115): “Načelo enakega obravnavanja je kršeno (ali drugače: “razlikovanje je diskriminatorsko”), če za razlikovanje ni stvarnega in razumnega upravičenja.” Definiranje ESČP vsebuje dve ključni zahtevi. Razlikovanje, ki je sprejemljivo, mora izpolnjevati dva pogoja: (a) razlikovanje mora biti stvarno in razumno upravičeno ali pa mora zasledovati legitimen namen in (b) podana mora biti razumna sorazmerna zveza med namenom in med sredstvi, uporabljenimi za dosego namena. Preizkus se uporablja za vse oblike razlikovanja in v vseh okoliščinah. Ob obravnavanju predmetne zadeve, se ugotavlja, da je ravnanje ZZZS neutemeljeno iz obeh predstavljenih vidikov. Različna obravnava zavarovancev, ki vsi izpolnjujejo enake pogoje, je namreč nedopustna. Pobudniku bi moralo biti omogočeno doplačilo sredstev v višini, ki presegajo osnovno storitev in ne celotno plačilo oftamološke storitve glede vstavitve večžariščne leče.

Pojem enakopravnosti je kot tak tesno povezan z načelom pravičnosti (iustitia), ki je neločljivi spremljevalec vsakega prava kot takega. Že po Aristotelu je namreč lahko raison d'etre le pravičnost, saj če nepravično pomeni neenakost, potem pravično pomeni enakost. Aristotel je izpostavil, da na pravičnosti temelji družbeni red. Pred njim je že Platon, Aristotelov učitelj, poudarjal, da je pravičnost najpomembnejša vrlina urejene družbe, ki ima svojo socialno sporočilno vrednost: biti pravičen do drugih ljudi. Enake pravice za vse in enakopravnost pred zakonom, so temeljna značilnost prava temeljnih človekovih pravic in pomenijo uresničenje splošne enakopravnosti. Povezavo med načeloma enakopravnosti in pravičnosti predstavlja prav princip sorazmerne enakosti. Pravičnost se povezuje tudi s pojmom poštenosti (fairness), ki zahteva, da se ljudem priznavajo izhodiščno enaki pogoji oziroma možnosti, kar se med drugim kaže tudi v zahtevi po jasni in vnaprejšnji opredelitvi procesnih pravil (»pravil igre«), ki uveljavljajo merila pravičnosti. Vsi, tudi tisti, ki potrebujejo dražjo zdravstveno storitev, so upravičeno do kritja stroškov osnovnega tretmaja, za kar so nenazadnje tudi plačali ustrezno zdravstveno zavarovanje .

Enak sistem kot ga je predlagal RSK (in Varuh) se že namreč izvaja v vrsti evropskih držav. Varuhu se zdi zato nerazumno enostransko vztrajanje ZZZS v smeri, da se doplačilo nadstandardne storitve ne omogoči, ampak je pacient v primeru odločitve za nadstandard, samoplačnik. Ocenjujemo, da je ZZZS v primeru pobudnika kršil človekove pravice iz 14. in 22. člena Ustave ter načelo dobrega upravljanja (3. člen ZVarCP-UPB2). V izogib »neobvladljivosti področja« je treba okrepiti področje nadzora, da do primerov, kjer prihaja do nesorazmernega doplačevanja in previsokih doplačil, ne bi prihajalo oziroma ustrezno urediti regulacijo področja. 9.3-1/2021

[1] Sodbe v zadevah X in Y zoper Nizozemsko z dne 26. 3. 1985, tč. 23, Stjerna zoper Finsko z dne 25. 11. 1994, tč. 38, Von Hannover zoper Nemčijo (No.1) z dne 24. 6. 2004, tč. 57, Mosley zoper Združeno kraljestvo z dne 10. 5. 2011, tč. 106.