Avtor: Aleš Butala, namestnik varuha človekovih pravic

 
Ljubljana, november 2001

Vsak izmed nas je predvsem sam zavezan skrbeti za svoje zdravje. Pri tem mu pomaga država, ki zagotavlja pravico do zdravstvenega varstva. Tako ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. Z zdravstvenim varstvom država zagotavlja varovanje zdravja in to z ukrepi za krepitev, ohranitev in povrnitev zdravja. Pojem zdravja je svetovna zdravstvena organizacija v svoji ustanovni listini leta 1946 opredelila kot stanje popolnega telesnega, duševnega in socialnega blagostanja in ne le kot odsotnost bolezni ali betežnosti. Država je zavezana vsakomur priznati pravico do kar najboljšega telesnega in duševnega zdravja. V skladu z načelom, da so človekove pravice in temeljen svoboščine omejene s pravicami drugih, pa ne sme nihče ogrožati zdravja drugih.

Vsakdo ima pravico do takšne življenjske ravni, ki zagotavlja njemu in njegovi družini zdravje in blagostanje, vključno z zdravniško oskrbo ter pravico do varstva v primeru bolezni in starosti. Zdravstveno varstvo je usmerjeno k boljšemu zdravju ljudi in boljši kakovosti njihovega življenja. Nenehno izboljševanje kakovosti zdravstvenega varstva je v skladu z interesi in pravicami bolnika.

Zanimanje za vprašanja pravic bolnikov se stalno povečuje. Vse popolnejše je zavedanje posameznika o njegovih pravicah v vlogi bolnika. Splošno priznane človekove pravice in temeljne svoboščine se odražajo tudi na področju zdravstvenega varstva: zlasti pri varstvu dostojanstva, telesne in duševne celovitosti ter spoštovanja bolnika kot osebe.

Temeljna pravica na področju zdravja je pravica do kakovostnega zdravstvenega varstva. Zdravniki, medicinske sestre, zdravstveno in pomožno zdravstveno osebje so dolžni opravljati zdravstveno dejavnost v skladu s sprejeto zdravstveno doktrino, s kodeksom medicinske deontologije ter z drugimi strokovnimi in etičnimi kodeksi. Pri opravljanju svojega dela morajo obravnavati vse ljudi pod enakimi pogoji, na enak način ter spoštovati njihove ustavne in zakonske pravice. Glavna odgovornost v postopku zdravljenja je seveda na zdravniku. Zdravnik se mora pri svojem delu ravnati po spoznanjih znanosti in strokovno preverjenih metodah. Pri sprejemanju strokovnih odločitev je neodvisen ter svobodno izbere način zdravljenja, ki je v danih okoliščinah najprimernejši.

Kot na vseh področjih človekovega delovanja prihaja do napak tudi v postopku zdravljenja. Lahko gre za aktivno napačno ravnanje ali za opustitev pravilnega ravnanja. Pojem zdravniške napake je v teoriji opredeljen kot kršitev splošno priznanih pravil zdravljenja zaradi pomanjkanja dolžne skrbnosti ali previdnosti ([1]). Zdravnik mora, ko opravlja zdravstveni poseg, ravnati s skrbnostjo dobrega strokovnjaka. Pri tem ne jamči za uspeh, saj izvor nevarnosti ni le v zdravljenju, pač pa predvsem v sami bolezni. Odškodninsko je odgovoren, če zdravstvenega posega ni opravil z dolžno skrbnostjo (lege artis). Za potek zdravljenja ni odgovoren, če mu je bolnik navajal neresnične podatke o svojem zdravstvenem stanju, če se bolnik ne ravna po njegovih navodilih, ali če bolnik ne sodeluje pri varovanju, krepitvi in povrnitvi lastnega zdravja.

Odgovornost zdravnika ima lahko pogodbeni temelj. Bolnik sklene pogodbo tudi zgolj s konkludentnimi dejanji (n. pr. da gre k zdravniku, se podvrže zdravniškemu pregledu, itd.). Pogodbeno razmerje bolnik - zdravnik je mogoče opredeliti po mandatni pogodbi ali pa po podjemni pogodbi (ker gre za intelektualno delo, ni odgovornosti za uspeh). Odgovornost zdravnika ima lahko tudi deliktni temelj, pri čemer morajo biti podani vsi elementi odškodninskega delikta: nedopustno škodljivo dejstvo, škoda, odgovornost in vzročna zveza. Neutemeljen poseg v telesno celovitost pomeni telesno poškodbo, za katero povzročitelj odgovarja. Odgovornost zdravnika je vedno lahko le krivdna, ko zaradi nezadostne skrbnosti ravna nepazljivo, nestrokovno ali v nasprotju s predpisi. Za kršitev splošno priznanih pravil stroke ne gre, če zdravnik pri svojem delu upošteva vsakokratno stanje medicinske znanosti. Zdravnikova zaveza, da se stalno izobražuje tako, da je na tekočem z razvojem in dosežki medicinske znanosti, je hkrati pravica bolnikov. Vztrajanje pri šolski medicini bi pomenilo oviro za razvoj in napredek medicine ([2]). Defenzivna medicina, ki se (tudi zaradi nezadostne strokovnosti posameznega zdravnika) oklepa morda že preživetega načina zdravljenja, ni v interesu bolnika in lahko pomeni odstop od zaveze zdravnika, da ravna pri svojem delu po spoznanjih znanosti v skladu z načelom največje koristi za bolnika.

Zgodovina razmerja bolnik - zdravnik kaže, da se je bolnik v preteklosti zdravniku v celoti prepustil in mu skoraj slepo zaupal. Več ali manj je šele v prejšnjem stoletju začel takšen paternalističen odnos izginjati, čeprav za uspešnost zdravljenja še vedno ostaja pomembno zaupanje med bolnikom in zdravnikom. Poudarjanje človekove osebnosti in njegovih pravic, vključno s pravico svobodnega odločanja o samem sebi, spodbuja razmerje, ko bolnik ni več zgolj objekt, temveč vse bolj tudi enakopraven subjekt v postopku zdravljenja. Seveda pa to ne pomeni, da postajata bolnik in zdravnik v tem razmerju enakopravna, saj je očiten podrejen, odvisen položaj bolnika s svojo boleznijo ter s tem povezano duševno stisko. Zdravljenje pomeni poseg v človekovo telesno in duševno celovitost. Prav zaradi bolnikove podrejenosti je nujna pravna ureditev tega področja, ki ima odmev tako na mednarodno pravni ravni v obliki konvencij, priporočil itd., kot tudi v domačem pravu z zakoni, ki temeljna razmerja zdravstvene dejavnosti urejajo s predpisi prisilnega značaja in jih sankcionirajo tudi na kazenskopravnem področju.

Odločanje o lastnem zdravju in življenju je temeljna osebnostna pravica posameznika. Svobodna in upoštevna bolnikova privolitev izključuje element nedopustnosti: pri zdravstvenem posegu ob privolitvi bolnika ni podlage za odškodninsko odgovornost zdravnika, četudi poseg ni bil uspešen (volenti non fit inuria). Privolitev ni zgolj pravica bolnika, pač pa tudi in predvsem zaveza zdravnika, da sme zdravstveni poseg opraviti šele, ko je bolnik o njem poučen in je vanj prostovoljno privolil. Svobodna, upoštevna je privolitev, če je bolnik predhodno ustrezno poučen o namenu in naravi posega, kot tudi o njegovih posledicah in tveganjih. Privolitev po pojasnilu (informed consent) vključuje pojasnilno dolžnost zdravnika. Zdravnik mora seznaniti bolnika s predvidenimi diagnostičnimi postopki in s predlaganim zdravljenjem. Bolnik mora biti obveščen o stanju in možnostih zdravljenja tako, da razume in se lahko kolikor toliko svobodno odloči za zdravstveni poseg. Pojasnilo mora vključevati dobre in slabe strani, običajne rizike in neugodne stranske učinke. Podano mora biti na razumljiv način in prilagojeno tako, da ga razume konkretni bolnik, upoštevaje njegovo zdravstveno in s tem povezano psihično stanje. Manj je poseg nujen, bolj natančno in izčrpno mora biti pojasnilo. Vendar pa gre pri tem upoštevati objektiven interes bolnika do zdravja. Neprilagojeno izvajanje pojasnilne dolžnosti lahko negativno vpliva na duševno, v posledici pa tudi na telesno zdravje bolnika, vključno z njegovo zmožnostjo za učinkovito okrevanje in povrnitev zdravja. V konkurenci avtonomije volje bolnika in njegove pravice do zdravja in življenja je zdravnik predvsem zavezan zdravniški etiki. Zato mu gre terapevtski privilegij, da v izjemnih primerih bolniku vendarle odtegne informacijo o njegovem zdravju in zdravljenju, ki bi bolniku utegnila škodovati ali nanj negativno vplivati. Takšno pooblastilo zdravnika pa gre ozko (restriktivno) tolmačiti. Temeljno pravilo je, da je treba posameznika, ki ga to zadeva, v največji možni meri pritegniti v postopek pridobitve dovoljenja za zdravstveni poseg. Pravica do samoodločbe je temeljna bolnikova pravica, da na podlagi ustreznega in prilagojenega pojasnila o vseh relevantnih dejstvih svobodno privoli v predlagani zdravstveni poseg.

S stališča osebe, ki jo to zadeva, je v razmerju bolnik - zdravnik posebnega pomena tudi pravica do vpogleda v zdravstveno dokumentacijo. Varuh človekovih pravic se pogosto sooča s primeri, ko bolniku in njegovim svojcem zdravstveni zavod ali pa kar posamezen zdravnik, ne dovoli vpogleda v medicinsko dokumentacijo. Značilen je primer, ko je sin v bolnišnici umrle matere prosil zdravstveni zavod za vpogled v zdravstveno dokumentacijo. Zdravstveni zavod je predlog zavrnil z utemeljitvijo, da je zdravnik zavezan varovati zdravniško skrivnost tudi po bolnikovi smrti.

Sklicevanje na zdravniško poklicno skrivnost ima pravno podlago le v razmerju do javnosti oziroma tretjih oseb, na pa v razmerju do ožjih svojcev. Dolžnost varovanja zdravniške poklicne skrivnosti tudi po smrti bolnika ne preneha, kar pa ne pomeni, da lahko na tej podlagi zdravnik odkloni vpogled v medicinsko dokumentacijo najbližjim sorodnikom umrlega. Še v času, ko je bolnik živ, so do podatkov o njegovem zdravstvenem stanju upravičeni njegovi ožji sorodniki ali skrbnik. Ni razlogov, da bi to še bolj ne veljalo za čas po bolnikovi smrti. Svojci umrlega, zlasti njegovi najbližji kot so otroci, nedvomno imajo interes do vpogleda v medicinsko dokumentacijo umrlega. Takšen interes jim je moč priznati že zato, da se tako lahko kar najbolj neposredno seznanijo s potekom zdravljenja in z razlogi za smrt njihovega bližnjega. Pri tem ne gre zgolj za zadoščenje, da zvedo vse okoliščine in razloge za smrt, pač pa tudi za to, da se jim tako omogoči dostop do dokazov, na podlagi katerih je mogoče oceniti, ali je bilo zdravljenje opravljeno lege artis. Izkušnje kažejo, da svojci zahtevajo vpogled v medicinsko dokumentacijo umrlega praviloma takrat, ko sumijo, da je smrt posledica zdravniške napake, strokovnega ali malomarnega zdravljenja.

Zdravnikova dolžnost varovati kot poklicno skrivnost podatke o zdravstvenem stanju bolnika ni določena v korist zdravnika. Določena je zaradi varstva pravic in pravno zavarovanih interesov prizadetih oseb, torej zlasti samega bolnika, pa tudi njegovih bližnjih (na primer otrok, zakonca staršev). Po smrti bolnika je iz naslova univerzalnega nasledstva po umrli osebi, pa tudi iz lastnega naslova svojcev kot oškodovancev v pravu in na pravičnosti utemeljena njihova pravica do vpogleda v medicinsko dokumentacijo umrlega. Zato gre svojcem pravica, da se seznanijo z medicinsko dokumentacijo umrlega in se tudi tako prepričajo o svojih upravičenih ali neupravičenih dvomih, če je bil bolnik pravilno zdravljen.

Umrli bolnik svojih pravic (tudi v primeru nestrokovnega zdravljenja) sam pač ne more uveljavljati. Najbolj logično in naravno nadaljevanje pravnega razmerja zdravljenja je, da tozadevne zahtevke, pa čeprav zgolj zaradi zadoščenja, uveljavljajo njegovi bližnji sorodniki. Načela zaupnosti in zasebnosti v povezavi s pravicami bolnika ni mogoče razumeti tako, da bi po njegovi smrti najbližjim sorodnikom to pravico odklonili. Pravice in pravne interesa bolnika po njegovi smrti pač najbolje in z največjim upravičenjem zastopajo prav njegovi bližnji: zlasti tisti, ki jih dedno pravo uvršča v krog zakonitih dedičev prvega in drugega dednega reda.

Navedeno stališče je potrdilo tudi Vrhovno sodišče Republike Slovenije s sodbo v upravnem sporu z dne 12.7.2001, opr. št. I Up 517/2000. V obrazložitvi sodbe je vrhovno sodišče med drugim navedlo, da ima umrli v času, ko je živ, interes, da bo kot osebnost tudi še po svoji smrti užival določeno varstvo. Zato pravo priznava pravico do pietete, spoštovanja in lepega spomina na umrlega. Po smrti nosilca osebnostnih pravic se torej določene njegove osebne dobrine varujejo kot osebne dobrine ožjih svojcev, to je na podlagi njim pripadajoče osebnostne pravice. To velja tudi za osebne podatke. Dolžnost varovati zdravniško skrivnost ne velja v razmerju do bolnikovih ožjih svojcev. Če pokojnica ni prepovedala, da zdravniki dajejo njenemu sinu podatke o njenem zdravstvenem stanju, potem slednjemu ni mogoče odreči pravice do vpogleda v zdravstveno dokumentacijo svoje pokojne matere.

Pravnomočno sodno odločbo so zavezane spoštovati vse fizične in pravne osebe, torej tudi zdravniki in zdravstveni zavodi. Tako je vendarle pričakovati, da bo v bodoče manj težav pri zagotavljanju pravice do vpogleda in pridobivanja zdravniške dokumentacije s strani bolnikov in njihovih svojcev. Ta pravica je pomembna tudi zato, ker je seznanitev s celotno medicinsko dokumentacijo temeljni pogoj za kakršnokoli pritožbo. Zanikanje pravice do vpogleda v medicinsko dokumentacijo zanika tudi pravico do pritožbe.

Pravica do pritožbe je ustavna pravica, uresničuje pa se skladno s procesnimi zakoni, ki določajo potek posameznih vrst sodnih in upravnih postopkov. Poleg formalnih poti, ki so običajno dolgotrajne in pogosto drage, morajo biti prizadeti osebi, torej tudi bolnikom in njegovim svojcem, na voljo še druge, manj formalne pritožbene možnosti, ki so lahko celo učinkovitejše, predvsem pa cenejše in hitrejše. Pri vsakem delu lahko pride do napak, pomembno pa je, da ima posameznik možnost s pritožbo doseči obravnavo in odpravo napake.

Javnost mora biti s pritožbenimi možnostmi v zdravstvu seznanjena, sicer je enako, kot da jih ne bi bilo. Poskrbeti je treba, da je sistem pritožbenih poti objavljen in tako potencialnemu uporabniku poznan. Zloženke z vsemi potrebnimi informacijami za vložitev pritožbe, pa tudi obrazci za njeno vložitev so dobrodošli. To velja tudi za plakate in podobna obvestila zlasti v čakalnicah zdravstvenih zavodov. Nadzorstvene in pritožbene možnosti, ne zgolj obstoj nabiralnika za "pohvale in pritožbe" naj bodo navedene tudi v priročniku, ki sicer predstavlja zdravstveni zavod in njegovo dejavnost. Boljšo dostopnost omogočajo tudi informacije po telefonu, še zlasti na brezplačni telefonski številki.

Pritožbene možnosti pripomorejo k temeljitejšemu in kakovostnejšemu delu, pa tudi k temu, da zaradi slabega dela redkih posameznikov niso ožigosani kar vsi, ki na primer delajo v nekem zdravstvenem zavodu. Že dejstvo, da zdravstveni zavod prisluhne pritožbi posameznika in jo obravnava, pomeni slednjemu vsaj delno zadoščenje in mu daje občutek, da nasprotna stran ni vsemogočna in brezbrižna do njegovih trditev. K moralni zmagi posameznika pa predvsem pripomore priznanje o storjeni napaki.

Skrbno obravnavanje pritožb je treba sprejeti kot sestavni del prizadevanj zdravstvenega zavoda za prijaznejši odnos z bolniki in njihovimi svojci. Pritožb ne gre razumeti kot vmešavanje v redno delo ali kot motečo kritiko ravnanj in odločitev, pred katerimi se morajo zdravniki ali delavci v zdravstvenem zavodu braniti. Nasprotno, služijo naj kot spodbuda za izboljšave. Učinkovita interna pritožbena pot prihrani čas in stroške ter spodbuja dobre odnose in komunikacijo z javnostjo in ljudmi kot potencialnimi uporabniki storitev zdravstvenega zavoda. Pritožbena pot pomaga odkrivati, kjer so problemi pri zagotavljanju kakovostnih storitev, kar omogoča njihovo odpravo in izboljšanje kakovosti dela. Učinkovito in nepristransko obravnavanje pritožb pripomore tudi k izogibanju neželeni negativni publiciteti.

Bolnik in njegovi svojci v vlogi pritožnika utemeljeno pričakujejo, da bo pritožbeni postopek omogočil hitro in korektno odločitev o pritožbi. Zavezanost k načelu učinkovitega obravnavanja pritožb mora biti neločljiv sestavni del delovanja zdravstvenega zavoda. Zaupanje javnosti v pritožbeni sistem bo hitro zapravljeno, če ta ne zagotavja tistega kar obljublja. Dolgotrajnost pritožbenega odločanja nikakor ne zbuja zaupanja in ne kaže na posebno uspešnost in učinkovitost pritožbene poti.

Temeljno vodilo mora biti, da se pritožba obravnava temeljito in pravično. Uporabnost pritožbenega postopka je še posebej odvisna od zaupanja pritožnikov v nepristranost njegovega izvajanja. V ta namen je treba zagotoviti pošteno obravnavanje in utemeljitev pritožbene odločitve z jasnimi razlogi, pa čeprav odločitev za pritožnika ni ugodna. Odločitev pritožbenega organa mora biti pisna in obrazložena, torej utemeljena z razlogi v dejanskem, strokovnem in pravnem pogledu. Pritožnika je treba o sprejeti odločitvi čimprej obvestiti. Hkrati je treba pritožniku s pravilnim pristopom pri obravnavanju njegove pritožbe utrditi prepričanje, da se je vredno pritožiti ter mu hkrati zagotoviti, da ne bo trpel posledic zaradi pritoževanja.

Pritožbeni sistem mora biti vsakomur dostopen. V ta namen so potrebna jasna navodila za vložitev pritožbe, vključno z natančno navedbo pritožbenega organa oziroma naslovnika za sprejem pritožbe. Pritožbene poti morajo biti pregledne, brez težav dostopne in preproste za uporabo.

Predvsem pa mora biti postopek učinkovit, pošten (fair) in zaupen. Odločati morajo osebe, ki niso bile vpletene in niso sodelovale pri opravi kritiziranega zdravstvenega posega. Zagotoviti je treba nepristransko obravnavanje in objektivno odločanje. Če se ugotovi, da je pritožba utemeljena, je treba zagotoviti tudi primerne poti za odpravo napak oziroma za sankcioniranje nepravilnosti. Kadar je le mogoče, je treba pritožniku omogočiti stanje, ki bi bilo, če bi ne bilo nepravilnega ravnanja. Vsekakor gre pritožniku natančno pojasnili zadeve. Pogosto bo na mestu tudi pisno opravičilo. V primeru nastale škode je prav ponuditi ustrezno odškodnino ali vsaj napotiti pritožnika, da vloži odškodninski zahtevek. Vsekakor velja razumnim in utemeljenim zahtevkom ugoditi brez usmerjanja na sodišče. Pritožnika, ki ni zadovoljen s pritožbeno odločitvijo, pa je treba seznaniti z nadaljnjimi pritožbenimi možnostmi, vključno z vložitvijo pobude pri varuhu človekovih pravic.

Za pritožbene poti velja načelo subsidiarnosti: ni treba, da o pritožbi odločajo zunanji organi, če se lahko reši znotraj zdravstvenega zavoda, v katerem je prišlo do zatrjevane nepravilnosti. Šele podrejeno pridejo v poštev zunanje pritožbene poti. Zaradi zagotavljanja pravilnega in zakonitega odločanja je tudi pri neformalni obliki pritožbenih poti zaželena stopnjevitost odločanja. Vrh stopnjevitosti neformalnih pritožbenih poti je varuh človekovih pravic kot neodvisna in nepristranska oblika varstva pravic posameznika v razmerju do državnih organov, organov lokalne samouprave in nosilcev javnih pooblastil. Ta pride praviloma v poštev šele, ko so že bile izčrpane druge pritožbene možnosti, razen če bi bilo za posameznika nesmotrno začeti ali nadaljevati takšne postopke ali če bi bila s čakanjem posamezniku medtem prizadejana velika ali težko popravljiva škoda.

Na področju zagotavljanja učinkovitih (zunanjih) pritožbenih poti je v zadnjem času veliko govora o posebnem varuhu pravic bolnikov. V Mariboru je celo prišlo do ustanovitve lokalnega varuha pravic bolnikov. Tudi sicer je vse več predlogov za ustanovitev posebnih varuhov, kar verjetno potrjuje ugled, ki ga s svojim delom uživa varuh človekovih pravic. Pri odločanju za posebne varuhe pa bo predvsem treba odgovoriti na vprašanje racionalnosti in ekonomičnosti ustanavljanja posebnih varuhov v majhni državi z omejenimi finančnimi zmožnostmi, kot je Slovenija. Treba je tudi razumeti, da bo vsak poseben varuh pod nadzorstvom obstoječega varuha človekovih pravic, kar spet postavlja vprašanje kopičenja državnih (oziroma lokalnih) organov z morda celo ne dovolj razmejenimi pristojnosti med njimi. Trend v svetu, tudi pri večjih in bogatejših državah kot je Slovenija, kaže pridruževanje posebnih varuhov k (splošnemu) varuhu človekovih pravic. To nenazadnje tudi utrjuje avtoriteto te institucije, saj je praviloma le (splošni) varuh človekovih pravic parlamentarni ombudsman - s kar največjimi pooblastili. Posebne varuhe običajno ustanavlja izvršilna veja oblasti (na primer vlada), kar že samo po sebi pomeni manjšo stopnjo neodvisnosti.

Predvsem pa velja v povezavi s posebnim varuhom na področju zdravstva povedati sledeče: dokler ne bodo znotraj sistema zdravstvenega varstva zagotovljene hitre, učinkovite in za pritožnike tudi poštene pritožbene poti, toliko časa so slej ko prej prenagljena razmišljanja o posebnem organu (celo o posebnem varuhu človekovih pravic), ki naj bi nadziral za posameznika tako pomembno uresničevanje pravice do zdravstvenega varstva. Varuh lahko nadzira, ne more pa nadomestiti pritožbenih poti na področju zdravstvene dejavnosti.


[1] povzeto po: prof. dr. Ada Polajnar-Pavčnik: Od zdravniške napake do "inorm concent" - Medicina in pravo 1994: 69-89

[2] ibidem, str. 97