Mati šestmesečnega otroka, ki ga je še dojila, je Varuha seznanila z odločbo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), ki je bila izdana na ime šestmesečnega dojenčka in s katero mu je bila priznana pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionarni način, v trajanju 14 dni. Bila pa je seznanjena, da mora zase, če želi biti ob otroku v zdravilišču, sama plačati stroške bivanja, kar bi za 14 dni stalo skoraj 600 evrov (42 evrov na dan). Pobudnica je zatrjevala nesmiselnost ureditve, ki otroku daje pravico do zdravljenja v zdravilišču, dejansko pa ne omogoča njene uresničitve, saj materi dojenčka ne prizna pravice do spremstva in povrnitve s tem povezanih stroškov.
Varuh je pobudo obravnaval v dveh smereh. Najprej je pozornost namenil odločbi, ki jo je izdal ZZZS (imenovani zdravnik ene izmed območnih enot) na ime šestmesečnega dojenčka, ne na njegovega zakonitega zastopnika. Varuh je opozoril ZZZS, da iz odločbe izhaja, kot da je šestmesečni otrok stranka v upravnem postopku, zato lahko nastopijo težave pri uporabi določb upravnega postopka, ki se nanašajo na vročitev, pritožbo in uporabo drugih pravnih sredstev ter na izvršitev dokončne upravne odločbe. ZZZS je menil, da je tako izdana odločba skladna z zakonom o upravnem postopku, ker pa šestmesečni otrok ni procesno sposoben, mora procesna dejanja zanj opraviti procesno sposobna fizična oseba, to je zakoniti zastopnik. V konkretnem primeru so to otrokovi starši. Čeprav ZZZS ni videl pomanjkljivosti prvostopenjske odločbe, ker ni navedel zakonitega zastopnika, je vendarle iz drugostopenjske odločbe razvidno, da je upošteval Varuhovo mnenje glede navedbe zakonitega zastopnika in je v tej odločbi navedel ime zakonitega zastopnika (mati), ki se mu drugostopenjska odločba tudi vroči.
Varuh je pobudo obravnaval še z vidika pravice otroka, da ga na zdravljenju v naravnem zdravilišču spremlja mati, ki otroka še doji, pri čemer naj bi bila ta pravica zagotovljena kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. ZZZS je pojasnil, da niti Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju niti Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja ne urejata pravice otroka do spremstva oziroma pravice enega izmed staršev do bivanja ob otroku, če gre za primer, ko je otrok napoten na zdraviliško zdravljenje, če to ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja.
Varuh je to razlago predpisov in prakso ZZZS ocenil kot togo, zato je Ministrstvo za zdravje zaprosil za pojasnilo, kako je mogoče ob napotitvi otroka na zdraviliško zdravljenje odločiti tudi o pravici otroka do spremstva oziroma do sobivanja enega izmed staršev z otrokom kot pravici iz zdravstvenega zavarovanja v okviru veljavne zakonodaje. Varuh je presodil, da ni dobra ureditev, po kateri mati ni upravičena do plačanega spremstva otroka na zdraviliško zdravljenje oziroma nima pravice bivanja ob otroku niti, ko gre za dojenega otroka.
Ministrstvo je v odgovoru potrdilo trditev ZZZS. Vendar meni, da kljub navedeni ureditvi določba tretjega odstavka 259. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja daje ZZZS možnost, da izjemoma odobri zavarovani osebi povračilo stroškov, ki niso pravica po pravilih. Po tem določilu »zavod lahko izjemoma odobri zavarovani osebi medicinsko tehnični pripomoček ali zdravilo oziroma v celoti ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica po pravilih«. Pobudnici smo svetovali, kako naj oblikuje svoj zahtevek, ZZZS pa smo predlagali, naj ustrezno dopolni Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja, da bo pravica do spremstva omogočena doječim materam. 3.3-30/2009
