Asist. dr. Maja Rus Makovec; Psihiatrična klinika Ljubljana

V prvem delu prispevka so prikazane nekatere ravni odnosov v družini, ki na kompleksen način sprožijo in vzdržujejo (ali transgeneracijsko prenašajo) nasilje v družini. V drugem delu prispevka avtorica prikaže svoj pogled na vlogo psihiatrične institucije v obravnavi družinskega nasilja in nekaj idej o izhodih.

1. Družina kot temeljni varnostni sistem in / ali kot osnovni vir nevarnosti? - Ljudje imamo veliko potrebo, da bi pripadali majhni skupini ljudi, v kateri bomo lahko razvijali neke intimne vezi in občutke varnosti; ta majhna skupina ljudi naj bi veljala za varen pristan, iz katerega bi dobro opremljeni hodili po svojih nalogah in potrebah v večje zunanje skupine in se zopet vračali nazaj. Potreba po pripadnosti majhni skupini bližnjih ljudi je univerzalna in je tudi eden od razlogov, da institucija družine obstaja ne glede na kulturološke spremembe (Boscolo, Bertrando, 1995). Družinski odnosi so torej lahko topli in izpolnjujoči, lahko pa so polni napetosti, ki vodijo ljudi v obup ali jih napolnijo z globokimi občutki strahu in tesnobe. V družinskem življenju smo povezani s kombinacijo intimnosti in čustvene intenzivnosti, ki lahko niha med ljubeznijo in sovraštvom. Družinsko okolje bi želeli doživljati ljudje kot temeljni varnostni sistem. Izdajstva varnosti v tem sistemu najbolj bolijo in tudi najbolj škodujejo. Dom je tudi zato lahko tako nevaren kraj, ker je praviloma širše socialno okolje zelo strpno do nasilja v okviru družine.

Vztrajanje v družinah, kjer je doma nasilje, ima več razlogov: eden od njih je ta, da se žrtev nima kam umakniti oziroma te možnosti ne vidi oziroma ima prešibko mrežo podpornih odnosov izven družine (ali pa jih sploh nima). Drugega, ki deluje na področju navezovalnega sistema družinskih odnosov, pa je včasih potencialnim pomočnikom kar težko razumeti. Vedenjski sistem navezanosti obstaja pri vseh ljudeh in je eden od osnovnih sestavin človeške narave. Ljudje izkušamo navezanost vse življenje. Najprej s starši, nato s partnerji kot močno čustveno zvezo z določeno osebo. Navezovanje na druge osebe ima tudi čisto biološko (evolucijsko) osnovo: iskanje bližine z izbrano osebo razumemo kot evolucijsko nalogo zaščite in preživetja. Če je odrasla oseba navezana na mladiča, bo poskrbela, da preživi. Občutek navezanosti je taka nuja, da se lahko razvije in obstaja navkljub ponavljajočemu se kaznovanju s strani navezovalne osebe. Tako pogosto opazujemo, da imajo otroci radi svoje starše, čeprav ti z njimi ravnajo slabo. Navezanost ima torej nalogo zaščite in preživetja, prav posebej za manj močne člane. Zato ljudje občutijo intenzivna in boleča čustva, kadar se bojijo, da bodo izgubili, ali ko zares izgubijo človeka, ki jim pomeni navezovalno osebo (Pistole, 1994). Najverjetneje igrajo pri oblikovanju zgodnjih vezi vlogo tako biološki mehanizmi kot socialne izkušnje. V nadaljnjih razvojnih stopnjah se pospešujejo, utrjujejo ali preoblikujejo navezovalni načini. Takrat imajo vlogo tudi mehanizmi učenja (na srečo, ker je tako mogoče vsaj do določene mere spreminjati načine navezovanja, ki niso bili ustrezni – ljudje se torej lahko na novo naučijo, da ne vztrajajo v zelo problematičnih zvezah) (Cairns, Cairns, 2001).  

Okoli družine se je spletlo veliko mitov, ki so nadvse škodljivi. Tisti, ki so prepričani v idealizirano podobo družine, zaradi zanikanja družinske realnosti hkrati zanikajo trpljenje žrtev v družinah, ki ne zagotavljajo varnosti, in jim otežujejo nudenje pomoči. Če določenega problema ni, tudi nikomur ni treba pomagati. Tisti, ki idealizirajo podobe družine, ponavadi v paketu tudi propagirajo – zavestno ali ne, da je izdajalsko oziroma nelojalno pred nedružinskimi člani prati umazano družinsko perilo. Nekaj je na tem, da dobro delujoča družina sama reši vsaj del svojih problemov. Zapoved molka oziroma pretirane lojalnosti pa je izjemno škodljiva in neetična, ko se znotraj družine dogajajo zlorabe oziroma nasilje nad šibkejšimi člani. Sprevrženost te logike je posebej v tem, da zahteva lojalnost od žrtev, ne od storilcev (da bi zaradi lojalnosti drugim družinskim članom končali svojo zlorabo ali nasilje nad njimi).

Logično se zdi, da družina varuje pred grdim ravnanjem takrat, kadar omogoča preskrbljenost glede osnovnih bioloških, psiholoških in socialnih potreb. Nadalje žal logično sledi, da takrat, ko družina ne deluje kot varno okolje, največjo škodo utrpijo najšibkejši člani –  otroci, saj nimajo razvite ne telesne moči, ne psiholoških obramb, s katerimi se pred destruktivnimi vplivi okolja (tudi lastne družine) lahko zaščitimo odrasli ljudje, ne socialne moči, da si na primer poiščejo pomoč v okolju zunaj družine ali si celo izberejo drugi dom. Otrokom je družina, v kateri so rojeni, edina, ki jo poznajo. Nadalje so nevarnostim domačega okolja zelo pogosto izpostavljene ženske zaradi svojega splošno sprejetega nižjega statusa v družbi,  govorimo pa tudi o grdem ravnanju z najstarejšimi člani. Ne smemo pozabiti, da tudi ženske lahko zlorabljajo družinske člane, vendar so že zaradi svoje manjše telesne moči, drugačne socializacije v smislu spolnih vlog in zaradi nižjega statusa v družbi veliko večkrat žrtve kot storilke. Res pa se matere pogosteje »spravijo« na otroke, kadar so same žrtve nasilja (zaradi otrokove odvisnosti in praviloma tesnejših povezav kot z očetom si tam »najbolj upajo«).
Ljudje nujno potrebujemo zmožnosti za agresivno vedenje, če želimo preživeti. Pri socialnih živalih obstajajo inhibicije, ki nadzorujejo agresivno vedenje glede ostalih članov iste vrste. Začuda so te inhibicije pri ljudeh mnogo slabše razvite. Nasilje (ki bi ga  lahko opredelili kot zlorabo moči) ali slabo ravnanje z otroki bi lahko pri ljudeh šteli za skrajno obliko disfunkcionalnega/problematičnega vedenja med člani človeške vrste. Nekateri raziskovalci družin celo menijo, da je nasilje v družini bolj običajno kot ljubezen (Strauss, 1992).  

Praviloma se člani družin, v katerih ni varno živeti, stanju prilagodijo. Otrok ni le pasiven prejemnik vplivov s strani odraslih, ampak poskuša poiskati ob pritiskih ali zapostavljanju neki način vedenja, za katerega se mu zdi, da bo zmanjšal tveganje in bolečino. Tragična posledica vedenja, s katerim skušajo otroci zmanjšati nevarnost, je v tem, da se nevarnost slabega ravnanja poveča (če so bolj ponižni in ubogljivi, se nasilnež še bolj spravi nanje, ker ni odpora; če otroci postanejo agresivni in se upirajo, je to dodatni izgovor za nasilje nad njimi). Nevarnost prilagoditve na nevarno družino je tudi v tem, da člani ne iščejo pomoči, ker so se navadili na realnost svojega življenja. Možnost sprememb jim  vnaša več strahu in tesnobe kot realna nevarna situacija.  Bistvo dileme pred spremembo je namreč v tem, da nam nihče ne more zagotoviti, da se nam bo položaj zboljšal – lahko se tudi poslabša (materialni problemi, še hujše trpinčenje, občutek osamljenosti in nepripadnosti). Brez tega tveganja pa tudi ni možnosti za rešitev iz nevarne družine, zato člani teh družin, ki imajo vlogo žrtve, potrebujejo veliko pomoči, da bi tvegali spremembo.

Za posebej travmatično v nevarnih družinah velja izmenjavanje občutkov varnosti, tolažbe in zaščite, ki jih občasno doživljajo člani v nasilnih družinah, in občutkov nemoči, strahu in obupa. Tak izmenjujoč se cikel namreč v “dobrih obdobjih” povzroča, da se žrtve navezujejo na tiste, ki zlorabljajo svojo moč nad njimi. Tako se otrok približa staršem v obdobjih, ko ga ne ustrahujejo, ali žena možu, ki se ji opravičuje za tepež. Ponovitev obdobja zlorabe tako znova udari po tistih, ki si vedno znova želijo zbližanja s svojim mučilcem. Nekatera nasilna ali zlorabljevalna dejanja se zgodijo le kot posamezen dogodek. Tak je na primer kriminalni napad na ulici. Čim pogostejša je izpostavljenost zlorabljevalnemu odnosu oziroma travmi, tem hujše so duševne posledice (March, 1993). Problem travmatičnih dogodkov, ki se dogajajo v družini ali v nekem intimnem odnosu, je v tem, da se zaradi narave odnosa te travme ponavljajo. Ker so ljudje v družinah med seboj navezani, to povzroči, da dolgo ostajajo v odnosu. Razmeroma redko se nasilni dogodki v družini zgodijo le enkrat ali le nekajkrat v dolgem časovnem obdobju. Na srečo obstajajo tudi take izjeme – ampak taki ljudje oziroma družine niso nagnjene k zanikanju problemov in jim taka epizoda pomeni zelo dramatičen signal, da je nekaj treba spremeniti. Ali k nasilju prispeva več genski material ali norme vedenja, navade in vrednote v družini? Raziskovalci nasilnega vedenja v okviru družine ugotavljajo, da lahko genski material pomeni potencial za nasilnost, vendar se ne razvije brez socialnih pogojev (McCord, 1994).

Zelo očitno je, da kakršna koli oblika nasilja oziroma zlorabe med člani družine vzbuja nevarno ozračje. Zmogljivosti družine za ustvarjanje varnega ozračja pa ne moremo ocenjevati brez poznavanja družbenega okolja, v katerega je vključena. Starši svoja občutja nevarnosti iz konkretnega sistema socialnih, ekonomskih in političnih odnosov prenašajo na otroke. S tem mislim na konkretne eksistenčne stiske staršev. Starši, ki premlevajo svoje težave zaradi brezposelnosti ali revščine, se navadno ne zmorejo posvečati otrokovim potrebam. Na drugi strani starši prenašajo v družino tekmovalnost in tesnobo sodobnega časa. Znano je, da problematičnosti širšega okolja (pritiski revščine, negotovosti, brezobzirnosti) ojačujejo družinske probleme. V neugodnem družbenem kontekstu torej potencialno ne-varne družine postanejo še bolj nevarne. Nasprotno pa podporna socialna mreža ugodno vpliva na starševstvo. Sistem odnosov je pri vplivanju na oblikovanje razvoja v smer zdravja ali bolezni namreč veliko močnejši kot en sam odnos.

Ljudje, ki so v družini zlorabljani, praviloma potrebujejo podporo v  smislu zaščite, svetovanja ali zdravljenja, še posebej otroci. Še tako izvrstni programi svetovanja in zdravljenja pa ne bodo pomagali spremeniti kulturnih vrednot in norm, ki prispevajo k zlorabljanju in nasilnosti v družini. Preden bi zares lahko računali na  bistveno zmanjšanje nasilnosti v družini, bi moralo priti najprej do bistvenih sprememb v celotni družbi, torej v širšem sistemu (Henderson, 2000):

·   Izločiti bi morali norme, ki dajejo legitimnost in povzdigujejo nasilje v družbi in družini. Ljudje dobijo presenetljivo malo spodbude pri vzgoji otrok v smislu, da bi bilo čim več spodbude in pregovarjanja, pa čim manj telesne kazni ali drugih oblik poniževanja. Prav tako smo ljudje zelo slabo pripravljeni, kako otrokom postaviti meje, ne da bi pri tem uporabljali katerega od nasilnih dejanj. Če smo bili telesno kaznovani kot otroci, bomo to z večjo verjetnostjo podeljevali naprej naslednji generaciji. Prav tako so na primer šale, kako je “desc pregarbal žensko” promotorji nasilja v družini – ker tako nasilje za žrtev nikakor ni smešno.

·   Že če samo pogledamo medije, lahko opazimo, kako z navdušenjem so prikazana dejanja nasilja glavnih junakov, tako da izpadejo zelo všečni in navdušujoči. Trpljenja žrtev in sočutja do njih ni nikjer zapaziti. Zanimivo pa je, da določeni filmi prikazujejo nasilje tako, kot je – z vso destruktivnostjo nad žrtvami. Ti filmi ne vzbujajo občutkov, da bomo gledali puf puf zabavo, ampak vzbudijo v gledalcu odpor – žal navadno do filma. Sporočila teh filmov so bila v tem, da nam nasilje ne bi bilo v zabavo, ampak da bi do njega začutili odpor. Kadar v didaktične namene predvajam delčke takih filmov, je pogost odziv študentov, da tega ne marajo gledati in da tega ne bi kazali otrokom. Potrebno pa je vnesti idejo, da nekateri otroci tako nasilje, ki ga težko gledamo v filmu, konkretno doživljajo.

·   Zmanjšati bi morali stres, ki izzove nasilje in ga je oblikovala družba zaradi svojih neenakosti. Če je v družbi manj revščine, nezaposlenosti, rasne, spolne in narodnostne neenakosti, z dobro dostopnostjo do zdravstvene nege in izobraževanja, je s tem zmanjšan ta del stresa v družinah, za katerega je odgovorna družba.

·  Pomembno je tudi zmanjševanje socialne izločenosti družin; čim bolj je neka družina izolirana od okolja, tem več je možnosti, da se bo v njej dogajala ena od zlorab. Dobra povezava z neposrednim okoljem družini pomaga zmanjševati stres.

·   Končno je nujno tudi spreminjanje patriarhalne usmerjenosti družbe, nekateri jo imenujejo tudi seksistična. Ravno socialno višji položaj moškega olajšuje domače nasilje nad ženskami. Pri tem naj poudarim, da ženske niso a priori manj agresivne od moških ali same po sebi moralno superiornejša bitja, ampak da govorim o družbenem kontekstu vrednotenja spolov.

2. Kakšno vlogo ima pri reševanju nasilja v družinah psihiatrija (pri tem mislim na nasilno vedenje, ki ni produkt nekega psihotičnega stanja)?

Ali se za iskanje pomoči na psihiatriji odločijo prej žrtve ali storilci? - Praviloma vstopijo v sistem psihiatrije v vlogi pacienta najšibkejši člani družine oziroma žrtve: npr. ženska, ki trpi zaradi depresivnih simptomov in se izkaže, da je eden od najpomembnejših dejavnikov nastanka njene depresivnosti močno koflikten/nasilen odnos s partnerjem, ali otrok oziroma mladostnik z neko duševno motnjo (največkrat v smislu neke razpoloženjske ali vedenjske motnje, pa tudi z zlorabo psihoaktivnih substanc), pri katerem se izkaže, da je eden od staršev nasilen. Takorekoč ne poznam iskanja pomoči v takem smislu, da bi storilec prosil za zdravljenje, ker se mu upira njegovo nasilje do družinskih članov. Pač pa ljudje, ki se zdravijo zaradi neke druge težave, na primer zaradi odvisnosti od alkohola, v sklopu ugodno potekajočega zdravljenja identificirajo tudi svojo morebitno nasilnost do bližnjih. Praviloma so za opuščanje tega vedenja motivirani tisti pacienti, ki so izvajali nasilje v sklopu opitosti, v treznem stanju pa jim je tako vedenje tuje in ga obžalujejo. V kolikor je „pravica do nasilja“ del vrednot oziroma stališč nekega človeka tudi v treznem stanju, praviloma ni dostopen terapiji. Kadar so ženske uživalke psihoaktivnih substanc (jih zlorabljajo ali so odvisne), je to pogosto zelena luč za nasilje nad njimi: klinične izkušnje kažejo, da se z zdravljenjem večina takih nasilnih dejanj prekine. Praviloma so namreč take pacientke potem močno podprte v terapiji, da si take obravnave ne dovolijo; res pa že sama mreža odnosov, ki se ob zdravljenju preplete, močno zniža emocionalne napetosti med člani družine (tako da lahko bolje obvladujejo svoje impulzivnosti).

Ko gre za odnose med odraslimi, gre za pogosto za nadvse kompleksne situacije, kjer imajo ljudje vsak svoj delež. Terapevti, ki obravnavajo take odnose, morajo imeti zelo jasna, na teoretičnih spoznanjih in etičnih premisah zgrajena trdna profesionalna stališča glede tega, kdo je odgovoren za izvajanje nasilja, kdo je odgovoren za svojo varnost, oziroma kdo ima kakšen delež odgovornosti v nasilnih odnosih. Menim, da je tovrstna izobrazba bolj razširjena, kakor pred na primer desetletjem (vsaj v določenih segmentih institucije), da pa tovrstno znanje še ni del osnovne edukacije zaposlenih v psihiatričnem kontekstu. Tako se lahko pogosto zgodi, da nasilje v sklopu družine profesionalec vidi skozi svoja osebna, neozaveščena in nepredelana prepričanja o krivdi. „Drži“ lahko bodisi s storilcem, bodisi je neproduktivno zaščitniški do žrtve ipd. Zahteven zalogaj je tudi prepoznati transfer do žrtev, ko le-te ne vzbujajo simpatije. Najtežje dileme nastopijo takrat, ko za žrtev doma ni varno, ni pa na razpolago drugih ustreznih opcij bivanja.

Tisto, kar vzbuja upanje, je vedno večje število kolegov in kolegic, ki se želijo vključiti v izobraževanje iz družinske dinamike, kjer med drugim pridobijo ustrezne informacije o prepoznavanju in ukrepih v sklopu družine. Letos prvič so študentje 4. letnika Medicinske fakultete pri izbirnem pouku iz psihiatrije želeli kaj zvedeti o nasilju – in pri tem zelo konstruktivno sodelovali.

Odgovornost psihiatrije je, da čim večji del profesionalcev zna vprašati, prepoznati in ukrepati – pa ne na črno beli način, ampak v skladu s pacientovim kontekstom. Tako si lahko žrtev ne želi, da bi prekinili stike s tistim, ki je do njih nasilen, ampak da bi ta človek nehal biti nasilen. V kolikor se storilec nasilja zaveže spremembi oziroma je kritičen do bolečin, ki jih povzroča, ga je možno zdraviti. V kolikor tega ne doživlja tako, je lahko navidezno kritičen in sodeluje v terapiji v smislu kontroliranja situacije (kar se prej ali slej izkaže). V kolikor gre za trden sistem vrednot, ki človeku njegovo nasilje opravičujejo, terapiji ni dostopen. Psihoterapevtsko zdravimo lahko torej le tiste, ki svoje ravnanje obžalujejo, ali pa na simptomatskem nivoju tiste, ki sicer niso empatični do trpljenja drugih, imajo pa uvid v to, da imajo od svojega nasilnega vedenja tudi oni škodo (na primer da bodo kaznovani).

Realiteta pa je, da je v vseh kompleksnih problemih nasilja potrebna mreža odnosov, kjer bodo ljudje lahko dobili ustrezno zaščito; klinične izkušnje so namreč take, da ni dovolj uvid in želja po spremembi, ampak da ne sme žrtev nasilja obstati v vakuumu. Naj opozorim, da pogosto žrtve, ki povedo za svoje trpljenje, okolica („mreža navezovalnih odnosov“) doživi kot izdajalce (zato že v kontekstu psihiatrične/psihoterapevtske obravnave iščemo potencialne zaščitnike oziroma le-tem skušamo pomagati, da bi to vlogo sprejeli).

Tako verjetno vsi pridemo do enakega zaključka – do potrebe do interdisciplinarne / medinstitucionalne povezave, ki naj ne bi temeljila na osebnih stikih profesionalcev, ampak bi relativno gladko tekla (da bi bil znan algoritem pomoči – morda je tokratno srečanje začetek takega algoritma). Opozorim naj na dejstvo, da travme nasilja razdiralno delujejo tudi na priče nasilja, na primer na profesionalce. Tako lahko pride to projektivnih identifikacij nemoči in rivalitete med profesionalci (pri tem ne mislim na situacije, ko organizacija mreže pomoči objektivno šepa). Vsi poznamo primere, ko se potem profesionalci začnejo med seboj kregati, „kdo je kriv oziroma kdo nima pojma….“.

Torej vidim pomoč v izdelavi (v mejah možnega) medinstitucionalnega delovanja, da bo možno izpeljevati algoritem odločanja ob ugotovljenem nasilju, hkrati pa zagotoviti izobraževanje / ozaveščanje (skoraj pričakovanih) razdiralnih duševnih procesov, ki jih sproži dinamika nasilja in ki ošvrknejo tudi različen profil vključenih profesionalcev.

Literatura

Boscolo, L., Bertrando, P. (1995). The times of time. A new perspective in Systemic Therapy and Consultation. New York, London: W.W. Norton & Company.

Pistole, M. C. (1994). Adult Attachment Styles: Some thoughts on Closeness - Distance Struggles. Family Process, 33: 147–159.

Cairns, R. B., Cairns, B. D. (2001). Aggression and attachment: The folly of separatism. V: Bohart, A. C., Deborah, J. S. (ur.).
Constructive and Destructive Behavior. Implications for Family, School and Society. Washington DC: American Psychological Association.

Straus, M. A. (1992). Children as witnesses to marital violence: A risk factor for lifelong problems among a nationally representative sample of American men and women. V: Schwarz, D. F. (ur.). Children and violence. Columbus, OH: Ross Laboratories.

March, J. S. (1993). What constitutes a stressor? The Criterion A Issue. V: Davidson, J. R. T., Foa, E. B. (ur.). Posttraumatic stress disorder: DSM – IV and beyond. Washington, DC: American Psychiatric Press.

McCord, J. (1994). Aggression in two generations: V: Huesmann, L. R. (ur.). Aggressive behavior: Current perspective. New York: Plenum Press.

Henderson, H. (2000). Domestic Violence and Child Abuse. Sourcebook. Detroit: Omnigraphics.